EFEITOS RENAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS

19 julho, 2019

INTRODUÇÃO

Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) são uma classe de medicamentos com benefícios analgésicos e antiinflamatórios. A aspirina é o AINE mais antigo e amplamente estudado, porém é considerado separadamente dos demais, por seu uso predominante no tratamento das doenças cardiovasculares e cérebro-vasculares, em doses baixas. Exemplos de AINEs:


Os AINEs podem induzir várias formas diferentes de lesão renal:

-  lesão renal aguda hemodinâmica (LRA);

- distúrbios eletrolíticos e ácido-base;

-  nefrite intersticial aguda (NIA), que pode ser acompanhada pela síndrome nefrótica; e necrose papilar.

Os eventos renais adversos ocorrem em aproximadamente 1 a 5% de todos os pacientes que usam AINEs. Devido ao grande número de pacientes que tomam estas medicações (estimativas de mais de 70 milhões de prescrições e 30 bilhões de doses ao balcão por ano), isso se traduz em mais de 2,5 milhões de pacientes que experimentam um evento nefrotóxico anualmente. Estes eventos podem ocorrer com qualquer classe de AINEs tradicionais não seletivos ou específicos da ciclooxigenase-2 (COX-2).

Os fatores de risco para a ocorrência de lesão renal aguda pelo uso de AINEs são :

-  doença renal crônica (DRC);

- depleção de volume por perdas renais , vômitos ou diarreia;

- depleção de volume arterial efetivo devido a insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica ou cirrose;

- uso de diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e inibidores da calcineurina;

- idosos;

ESTUDOS DA LITERATURA

1) Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and risk of acute kidney injury and hyperkalemia in older adults: a population-based study. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 34, Issue 7, July 2019, Pages 1145–1154,.

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Neste estudo os pacientes idosos ( > 65 anos) forma divididos em 2 grupos – usuários de AINEs ( 46000) e não usuários ( 46000). O primeiro grupo foi associados a maior risco de insuficiência renal aguda e hipercalemia em 30 dias. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos.

2) Huerta C, Castellsague J, Varas-Lorenzo C, García Rodríguez LA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population. Am J Kidney Dis 2005; 45:531.

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Neste estudo envolvendo 386.916 pacientes, aqueles com insuficiência cardíaca e que usaram AINEs tiveram um risco maior de lesão renal aguda em comparação com aqueles que usaram AINEs, mas não tinham insuficiência cardíaca e aqueles que não usaram AINEs.

3) Wei L, MacDonald TM, Jennings C, et al. Estimated GFR reporting is associated with decreased nonsteroidal anti-inflammatory drug prescribing and increased renal function. Kidney Int 2013; 84:174.

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Neste estudo foram avaliados 1522 pacientes com DRC nos estágios 3, 4 e 5, sendo observado um aumento na taxa média de filtração glomerular após a descontinuação do uso de AINEs ( a taxa de filtração glomerular média aumentou de 45,9 para 46,9, 23,9 para 27,1 e 12,4 para 26,4 mL / min / 1,73 m2 entre os pacientes com eGFRs de 30 a 59, 15 a 29 e <15 mL / min / 1,73 m2, respectivamente).

4) Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013; 346:e8525.

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Neste estudo o uso concomitante de diuréticos, inibidores da ECA ou BRAs foi associado a uma maior taxa aumentada de lesão renal aguda nos primeiros 30 dias de terapia. O uso de AINEs, diuréticos, inibidores da ECA ou BRAs isoladamente não resultou em alterações renais significativas.

EFEITOS RENAIS

Os efeitos renais dos AINEs envolvem na maioria das vezes a alteração no metabolismo das  prostaglandinas (PGs) que são lipídios sintetizados a partir dos fosfolipídios da membrana celular. Através da atividade enzimática da fosfolipase A2, os lipídios são convertidos em ácido araquidônico (AA), que é convertido em PG ou precursor de leucotrieno na presença de enzimas ciclooxigenase (COX) ou lipoxigenase, respectivamente. As enzimas responsáveis ​​pela conversão dos precursores AA em PG são COX-1 e COX-2.

Resultado de imagem para prostaglandina fisiologia

Referência : Eventos cardiovasculares: um efeito de classe dos inibidores de COX-2. Arq. Bras. Cardiol. vol.85 no.3 São Paulo Sept. 2005. LINK

Os  AINEs inibem a atividade das enzimas COX-1 e COX-2 . Existem cinco PGs (PGD2, PGE2, PGF2, PGI2 e tromboxane A2) que são sintetizados a partir de um precursor comum.

As PGs renais são principalmente vasodilatadores. Sob condições basais, os PGs não têm papel significativo na regulação da perfusão renal. No entanto, no contexto de hipotensão e redução da perfusão renal devido à vasoconstrição estimulada pela angiotensina II, norepinefrina, vasopressina ou endotelina, a síntese de PG se eleva para manter a perfusão renal e minimizar a isquemia.  Além de modular a hemodinâmica renal, os PG também aumentam a secreção de renina , antagonizam os efeitos retentores de água da arginina vasopressina  e aumentam a excreção de sódio. Portanto o uso de AINEs pode levar à isquemia renal reversível, declínio da pressão hidráulica glomerular (a principal força motriz da filtração glomerular) e lesão renal aguda.

 Em pacientes saudáveis, os PGs desempenham um papel pequeno na hemodinâmica renal. No entanto, a síntese de PG é aumentada no contexto de vasoconstrição renal prolongada, que serve para proteger a taxa de filtração glomerular , como por exemplo nas situações de risco citadas acima

Outros efeitos são :

 -A inibição induzida por AINEs  na vasodilatação aferente mediada por PG e a redução do fluxo sanguíneo peritubular também podem aumentar o risco de necrose tubular aguda isquêmica ou outras lesões tubulares induzidas por  drogas  nefrotóxicas como aminoglicosídeos, anfotericina B e radiocontraste.  

-  Retenção de sódio e água e edema são efeitos colaterais dos AINEs, mas são habitualmente leves e subclínicos.  A prevalência de edema sintomático é de 3% a 5% dos pacientes.

- Outra reação potencialmente adversa induzida pelos AINEs é a hipercalemia, pois estas medicações atenuam a liberação de renina mediada pelas PGs, reduzem a formação de aldosterona e, em consequência, diminuem a excreção de potássio.

Referência : Anti-inflamatórios não esteroides: Efeitos cardiovasculares, cérebro-vasculares e renais. Arq. Bras. Cardiol. vol.94 no.4 São Paulo Apr. 2010

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PREVENÇÃO

O uso de AINEs deve ser evitado se possível, entre todos os pacientes com função renal reduzida (isto é, TFGe <60 mL / min / 1,73 m2) e em outras condições ou fatores de risco, incluindo insuficiência cardíaca, cirrose ou síndrome nefrótica e uso de contraste iodado.

Nenhuma dose "segura" ou duração de uso de AINEs foi definida. Para pacientes com função renal reduzida, nos quais o uso limitado de AINEs é inevitável, o paciente deve ser alertado sobre o risco e a creatinina deve ser monitorada.

Dr. Adriano L. Ammirati Nefrologia e Clínica Médica CRM SP: 90561

Rua Domingos de Morais, 2781 14 º andar      Tel: 011 3230-4836

Os conteúdos apresentados nesta publicação não substituem o aconselhamento e o acompanhamento de médicos, psicólogos e nutricionistas ou outros especialistas. Consulte sempre o seu médico.

 

Doença Renal Crônica - Importância e População de risco

25 maio, 2019

A Doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda gradual da função renal ao longo do tempo. Geralmente, começa devagar e silenciosamente, e progride ao longo de meses ou anos. A maioria das pessoas não sabe que tem essa condição. Quando os sintomas começam a aparecer, a função renal já está significativamente prejudicada.

Afetando 10% da população global e responsável por mais de um milhão de mortes a cada ano, a DRC tornou-se um dos principais problemas de saúde pública. Dados americanos mostram que 30 milhões de pessoas, ou 15 % dos adultos, são afetados por esta patologia. Em termos mundiais a estimativa é que o número de pessoas com insuficiência renal crônica tende a aumentar.  Além de muito comum, o impacto é imenso: pacientes com DRC apresentam diminuição da qualidade de vida, maior risco de outros problemas de saúde e maior mortalidade comparada a pessoas com função renal. Se não tratada adequadamente, a DRC leva à insuficiência renal, conhecida como doença renal terminal. Nesta fase, as opções de tratamento são a diálise ou o transplante renal. Um dado importante é que cerca de 40% dos pacientes que começam diálise nunca passaram pelo nefrologista que é o especialista que trata a DRC. O acompanhamento precoce com o especialista permite controle desta patologia.

Os principais fatores de risco incluem diabetes, hipertensão, doença cardíaca, tabagismo, obesidade, colesterol alto, história familiar de doença renal e idade maior de 65 anos. As causas mais comuns de DRC incluem diabetes e hipertensão arterial. De fato, a chamada doença renal diabética afeta 40% dos pacientes diabéticos e a nefropatia hipertensiva pode ocorrer em cerca de 20-30% dos hipertensos. Outras situações podem levar a perda da função renal como infecções, inflamação do rim, cálculo renal, uso frequente de antinflamatorios não hormonais (por exemplo diclofenaco, nimesulida).

Existem vários fatores que aumentam o risco de desenvolver doença renal diabética que você pode mudar. Esses incluem:

- Ter níveis de açúcar no sangue cronicamente elevados;

- Excesso de peso ou obesidade; 

-  fumar;

- Ter um problema de visão relacionado ao diabetes (retinopatia diabética) ou dano nervoso (neuropatia diabética);

Hipertensão, ou hipertensão arterial, está presente em 80 a 85 % das pessoas com DRC. Manter um bom controle da pressão arterial é o objetivo mais importante para tentar retardar a progressão da DRC.

A DRC afeta pessoas de todas as idades e raças, mas se torna mais comum com o aumento da idade e é mais comum em mulheres. Independentemente de idade ou sexo - doença renal é prejudicial pois os pacientes apresentam maior risco de óbito devido a complicações da doença renal, como ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral.

O diagnóstico precoce (tema do próximo texto) é fundamental para o controle desta patologia.

Para outras informações sobre doenças renais acesse:

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 - http://www.adrianonefro.com.br/

Dr. Adriano L. Ammirati Nefrologia e Clínica Médica CRM SP; 90561

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Os conteúdos apresentados nesta publicação não substituem o aconselhamento e o acompanhamento de médicos, psicólogos e nutricionistas ou outros especialistas. Consulte sempre o seu médico.

Referências :

https://www.kidney.org/kidneydisease/global-facts-about-kidney-disease

 https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/kidney_factsheet.pdf

http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-kidney-disease/

https://www.kidney.org/kidneydisease/global-facts-about-kidney-disease

http://gh.bmj.com/content/2/2/e000380

http://www.worldkidneyday.org/2018-campaign/2018-wkd-theme/

 

Consumo de Sal e Pedra no Rim

13 maio, 2019

Cálculos renais são relativamente comuns. Ao longo da vida, 6% das mulheres e 12% dos homens terão cálculos renais pelo menos uma vez. Além disso são dolorosos e podem causar náusea e dificuldade para urinar.

Além de ser um fator de risco para doença renal, uma dieta rica em sal tem sido associada a cálculos renais. O cálcio urinário, o principal constituinte das pedras renais, pode aumentar por uma dieta rica em sal e isso aumenta o risco de formação de pedras. Diversos estudos demonstraram que uma redução no consumo de sal pode reduzir a excreção de cálcio e reduzir a recorrência de cálculos renais. Dados científicos mostram que indivíduos com hipertensão arterial têm maior probabilidade de desenvolver cálculos renais. Uma redução na ingestão de sal pode, portanto, ter um benefício especial para essas pessoas, já que não só reduz a pressão arterial, mas também pode reduzir a excreção urinária de cálcio.

Deve-se considerar que estes estudos observacionais são limitados por potenciais fatores de confusão, como idade, sexo, etnia e, bem como outras variáveis que podem não ser contabilizadas, incluindo a ingestão calórica total ou hábitos de saúde como a falta de exercício, por exemplo. No entanto, dada a falta de dano de uma dieta moderada de sódio, juntamente com potenciais benefícios cardiovasculares, a moderação da ingestão dietética de sódio deve ser recomendada a todos os formadores de cálculos. (reduzir o consumo de sal a 6 g de sal/dia = 4 colheres (de café) rasas de sal = 4 g +2 g de sal próprio dos alimentos)

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Dr. Adriano L. Ammirati Nefrologia e Clínica Médica CRM SP; 90561
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Referencias :

Kidney Research UK. Renal Stones Fact Sheet. http://www.kidneyresearchuk.org/assets/asset281.pdf [accessed 04/09/09]

0.   Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, Novarini A. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in diopathic hypercalciuria. The New England Journal of Medicine.  2002;346(2):77-84


Zisman AL. Effectiveness of Treatment Modalities on Kidney Stone Recurrence. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Oct 6;12(10):1699-1708.

 

CREATININA E FUNÇÃO RENAL

13 maio, 2019

A creatinina é um produto do metabolismo muscular (figura 1).  Todos temos creatinina na corrente sanguínea. Como a produção é constante e ela é excretada apenas pelo rim, o aumento da creatinina normalmente sugere pior função do rim.


Figura 1 : metabolismo da creatinina

Mas, ATENÇÃO = como a creatinina depende da idade e massa muscular = não é o exame definitivo para avaliar o rim. Além da creatinina, temos que saber quanto o rim filtra de sangue por minuto = Taxa de filtração glomerular (TFG) ( figura 2)

A TFG pode ser estimada pelos seguintes exames:

  - Clearance de Creatinina na urina de 24 horas ou

 - Através de Fórmulas matemáticas estabelecidas (exemplo EPI – CKD)


Figura 2: creatinina e TFG em diferentes biótipos

Uma importante aplicação da creatinina e da TFG é para o diagnóstico da Doença Renal Crônica, que é ocorre quando o paciente tem a TFG < 60 ml/min por mais e 3 meses. Nos exemplos da figura 2 , todos os personagens tem creatinina igual , mas qual deles provavelmente tem a Doença Renal Crônica?  É importante lembrar que o paciente também tem disfunção renal crônica quando tem proteína na urina ou uma alteração do rim vista no ultrassom por mais de 3 meses.

A creatinina também pode subir nos casos em que os pacientes apresentam perda rápida e potencialmente reversível da função renal , o que chamamos de insuficiência renal aguda.

Se você tem hipertensão arterial e/ou diabetes ou tem alguém na família com doença renal é importante falar com seu médico para realizar a dosagem da creatinina e a estimativa da TFG. Pense na sua saúde renal.

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LIVROS SOBRE DOENÇA RENAL CRONICA PARA LEIGOS

11 maio, 2019

Caros amigos e amigas, 

Abaixo disponibilizo alguns links de livros gratuitos para baixar , que abordam o tema da insuficiência renal voltado ao público leigo

Estes livros foram disponibilizados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia 

https://arquivos.sbn.org.br/uploads/livreto_renal.pdf

mini dicionario para o tratamento conservador

minidicionário sobre diálise

Eles são úteis úteis para conhecer alguns termos relacionados às doenças renais 

Um grande abraço, 


Dr. Adriano L. Ammirati Nefrologia e Clínica Médica CRM SP; 90561
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Saúde Renal

27 abril, 2019


 

Oque é infecção urinária ?

12 abril, 2019